Contoh surat persetujuan - Biasanya dalam membuat suatu persetujuan, tidak hanya dibutuhkan kesepatan hanya berupa ucapan saja. Tapi juga butuh bukti kuat hitam diatas putih yang mengesahkan secara jelas tentang kesepatan yang dibuat. Hal itulah yang membuat orang memiliki surat persetujuan dalam membuat kesepatan.
Surat persetujuan dibuat untuk membuat suat kegiatan, perizinan atau kesepatan lainnya menjadi sah dan legal dimata hukum yang mana dalam isinya dibuat untuk kepentingan kedua belah pihak yakni yang menyetujui kesepatan tersebut.
Karena tujuannya yang jelas tersebut maka, surat persetujuan dibuat dengan jelas isi dan jenis persetujuan bagaimana yang disetujui serta konsekuensi apa yang akan didapat jika salah satu dari pihak yang terkait melanggar persetujuan yang dibuat.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan persetujuan untuk dilakukan tindakan medis / operasi :
dengan atau tanpa* pembiusan terhadap diri saya sendiri (pasien)/ Suami/ istri/ ayah/ ibu/ anak saya / lain-lain * :
Peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya bahwa :
Dokter yang menerangkan Yang membuat pernyataan
Nama Jelas Nama Jelas
- Mohon di isi dengan huruf cetak dan lengkap
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami orang tua wali murid dari :
Dengan ini menyatakan bahwa kami selaku orang tua wali murid siswa yang namanya tercantum diatas menyetujui untuk memberikan sumbangan bagi SMU Negeri xxxxxxxx dalam bentuk 1 (satu) unit komputer lengkap dengan modem dan printer demi mendukung kelancaran proses belajar mengajar secara online.
Demikian Surat Persetujuan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nomor : 31 /NM/XWII/2014
Perihal : Surat Persetujuan Tugas Belajar Program Beasiswa STAR
Pada hari ini, Selasa, tanggal dua puluh lima bulan Oktober tahun dua ribu empat belas (25/10/2014), saya yang bertandatangan di bawah ini bertindak mewakili Instansi ........................ dengan alamat di .............., memberikan persetujuan kepada staf kami:
Untuk ikut berpartisipasi sebagai penerima program beasiswa STAR BPKP melalui jalur pendidikan tugas belajar pada tingkat pendidikan program gelar (sarjana- S1/ master- S2).
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan dengan sebaik - baiknya.
Nomor : 12 /GH/XWOI/2012
Lampiran : -
Perihal : Persetujuan Pindah Antar Instansi
Kepada Yth,
Bpk. Bupati Karawang
Di Tempat
Sehubungan dengan surat dari saudara Rudi Naiman, NIP. 78127 21809821 tanggal 09 September 2012 perihal permohonan pindah, maka kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :
Disetujui untuk dimutasikan dari Pemerintah Kota Karawang Provinsi Jawa Barat ke Pemerintah Kabupaten Brebes Provinsi Jawa Tengah dengan ketentuan Pegawai Negeri Sipil tersebut tetap melaksanakan tugas sehari-hari sampai dikeluarkannya keputusan pindah pada instansi yang baru.
Demikian pernyataan persetujuan pindah ini kami buat untuk dapat digunakan seperlunya.
Tembusan di sampaikan kepada :
Dari contoh-contoh surat persetujuan diatas, semoga bisa membantu Anda dalam mencari referensi untuk membuat surat persetujuan. Semoga bermanfaat sedikit banyaknya untuk Anda.
Baca juga:
Surat persetujuan dibuat untuk membuat suat kegiatan, perizinan atau kesepatan lainnya menjadi sah dan legal dimata hukum yang mana dalam isinya dibuat untuk kepentingan kedua belah pihak yakni yang menyetujui kesepatan tersebut.
Karena tujuannya yang jelas tersebut maka, surat persetujuan dibuat dengan jelas isi dan jenis persetujuan bagaimana yang disetujui serta konsekuensi apa yang akan didapat jika salah satu dari pihak yang terkait melanggar persetujuan yang dibuat.
Contoh macam-macam surat persetujuan
Berikut ini adalah macam-macam contoh surat persetujuan:Contoh surat persetujuan 1
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS /OPERASI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
| Nama | : | Dr. Diman Suratmo |
| Umur | : | 44 |
| Jenis Kelamin | : | Laki - laki |
| Alamat | : | Jl. Kluwonuwon Blok I5 No 10, Magelang |
| No. Telepon | : | 08515664178 |
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan persetujuan untuk dilakukan tindakan medis / operasi :
dengan atau tanpa* pembiusan terhadap diri saya sendiri (pasien)/ Suami/ istri/ ayah/ ibu/ anak saya / lain-lain * :
| Nama | : | Alam Segara |
| Umur | : | 40 |
| Jenis Kelamin | : | Laki - laki |
| Alamat | : | Jl. Jalan Dapan Gede, Magelang |
| No. Telepon | : | 08967186154 |
| Ruang Perawatan | : | 1275 Kelas : 3 |
| No. Rekam Medis | : | ............................................... |
Peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya bahwa :
- Saya telah diberikan penjelasan oleh dokter mengenai mengapa tindakan medis diperlukan, juga akan bahaya, resiko serta kemungkinan-kemungkinan yang dapat timbul sebagai akibat tindakan medis tersebut.
- Saya yakin bahwa dokter yang melakukan tindakan medis ini akan melakukan tindakan tersebut sebaik-baiknya sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dimilikinya dan menghindarkan terjadinya hal-hal yang tidak diinginkan. Walaupun demikian, hal-hal di luar dugaan dapat saja terjadi.
- Saya juga menyetujui bila saat dilakukan tindakan medis ini dan dokter menilai perlu dilakukan tindakan medis lebih lanjut semata-mata demi kebaikan pasien.
- Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dokter tersebut dan menerima resiko yang timbul akibat dari tindakan medis tersebut.
Magelang, 14 Agustus 2012
Dokter yang menerangkan Yang membuat pernyataan
______________________ _______________________
Nama Jelas Nama Jelas
Saksi Pihak Rumah Sakit TMC Saksi Pihak Pasien
_________________________ _________________________
- Mohon di isi dengan huruf cetak dan lengkap
- * Coret yang tidak perlu
Contoh surat persetujuan 2
SURAT PERSETUJUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami orang tua wali murid dari :
| Nama | : | |
| Nomor Induk Siswa | : | |
| Kelas | : | |
| Sekolah | : |
Dengan ini menyatakan bahwa kami selaku orang tua wali murid siswa yang namanya tercantum diatas menyetujui untuk memberikan sumbangan bagi SMU Negeri xxxxxxxx dalam bentuk 1 (satu) unit komputer lengkap dengan modem dan printer demi mendukung kelancaran proses belajar mengajar secara online.
Demikian Surat Persetujuan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,
XXXXXXXXXX
(orang tua/wali murid)
Contoh surat persetujuan 3
KOP SURAT
Lamongan, 25 Oktober 2014
Nomor : 31 /NM/XWII/2014
Perihal : Surat Persetujuan Tugas Belajar Program Beasiswa STAR
Pada hari ini, Selasa, tanggal dua puluh lima bulan Oktober tahun dua ribu empat belas (25/10/2014), saya yang bertandatangan di bawah ini bertindak mewakili Instansi ........................ dengan alamat di .............., memberikan persetujuan kepada staf kami:
| Nama | : | xxxxxxxxxxx |
| NIP | : | xxx xxx xxxx |
| Jabatan | : | xxxx xxx |
| Unit Kerja | : | xxxxx xxxxxxxxxxx |
Untuk ikut berpartisipasi sebagai penerima program beasiswa STAR BPKP melalui jalur pendidikan tugas belajar pada tingkat pendidikan program gelar (sarjana- S1/ master- S2).
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan dengan sebaik - baiknya.
Lamongan, 25 Oktober 2014
Jabatan (minimal Eselon II)
Ttd & Stempel
(nama pejabat)
NIP. 52871 9387021
Tembusan :
- Gubernur Jawa Tengah
- Sekretaris Daerah Provinsi /Kab /Kota
- Kepala BKD Prov /Kab /Kota
Contoh surat persetujuan 4
PEMERINTAH KOTA KARAWANG
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Lassana Diara No. 639 Telp. (02710 xxxx xxxxx 6738
Nomor : 12 /GH/XWOI/2012
Lampiran : -
Perihal : Persetujuan Pindah Antar Instansi
Kepada Yth,
Bpk. Bupati Karawang
Di Tempat
Sehubungan dengan surat dari saudara Rudi Naiman, NIP. 78127 21809821 tanggal 09 September 2012 perihal permohonan pindah, maka kami yang bertanda tangan dibawah ini:
| Nama | : | Muh. Ridwan, M.Pd |
| NIP | : | 75401 41342564 |
| Pangkat/ Golongan Ruang | : | II A |
| Jabatan | : | Sekretaris Daerah |
| Nama | : | Rudi Naiman, S.Pd |
| NIP | : | 78127 21809821 |
| Pangkat/ Golongan Ruang | : | III A |
| Unit Kerja | : | xxxxx xxxxxxxxxxx |
| Instansi | : | xxxxx xxxxxxxxxxx |
Disetujui untuk dimutasikan dari Pemerintah Kota Karawang Provinsi Jawa Barat ke Pemerintah Kabupaten Brebes Provinsi Jawa Tengah dengan ketentuan Pegawai Negeri Sipil tersebut tetap melaksanakan tugas sehari-hari sampai dikeluarkannya keputusan pindah pada instansi yang baru.
Demikian pernyataan persetujuan pindah ini kami buat untuk dapat digunakan seperlunya.
Karawang, 09 September 2012
Walikota Karawang
Sekretatis Daerah
Muh. Ridwan, M.Pd
NIP. 75401 41342564
Tembusan di sampaikan kepada :
- Gubernur Jawa Barat
- Gubernur Jawa Tengah
- Kepala Kantor Regional Brebes di Brebes
- Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jawa Tengah
- Kepala Dinas Pemerintahan
- Yang bersangutan untuk diketahui
- Arsip
Dari contoh-contoh surat persetujuan diatas, semoga bisa membantu Anda dalam mencari referensi untuk membuat surat persetujuan. Semoga bermanfaat sedikit banyaknya untuk Anda.
Baca juga:
0 komentar
Posting Komentar